Introdução
A intubação orotraqueal (IOT) é um dos procedimentos mais críticos e desafiadores na medicina de emergência. Seu objetivo é garantir via aérea definitiva, permitindo ventilação mecânica e proteção contra aspiração. Apesar de ser uma técnica rotineira em anestesia, no contexto da emergência ela ocorre em condições adversas: pacientes instáveis, hipóxicos, com estômago cheio, ambiente ruidoso e tempo limitado.
A taxa de complicações é significativamente maior no pronto-socorro e na UTI em comparação ao centro cirúrgico [1]. Dessa forma, dominar técnicas de IOT e aplicar protocolos baseados em evidência são fatores determinantes para a segurança do paciente.
Indicações de Intubação Orotraqueal na Emergência
As indicações clássicas podem ser resumidas no mnemônico A-B-C:
Airway (via aérea): obstrução, risco de aspiração, trauma facial, queimaduras de via aérea.
Breathing (ventilação): insuficiência respiratória aguda, hipoxemia refratária, fadiga respiratória.
Circulation (choque/estado crítico): necessidade de controle de ventilação e oxigenação em pacientes instáveis ou em reanimação.
Outras indicações incluem alteração do nível de consciência (Glasgow ≤8), necessidade de procedimentos prolongados e controle de via aérea em emergências obstétricas e pediátricas.
Intubação de Sequência Rápida (ISR)
A ISR é o padrão-ouro para intubação em emergência, recomendada por sociedades como a Difficult Airway Society (DAS) e a ABRAMEDE [2,3]. Seu objetivo é reduzir o risco de aspiração e aumentar a taxa de sucesso na primeira tentativa.
Passos fundamentais:
Preparação: monitorização, oxigenação, preoxigenação de 3-5 min com O₂ a 100%.
Pré-tratamento: em alguns casos, agentes como lidocaína ou fentanil podem atenuar resposta pressórica.
Indução rápida: uso de hipnóticos (etomidato, quetamina, midazolam, propofol) conforme perfil hemodinâmico.
Bloqueio neuromuscular: succinilcolina ou rocurônio são drogas de escolha.
Laringoscopia e intubação: preferencialmente guiada por videolaringoscópio.
Confirmação: capnografia é padrão-ouro; ausculta e visualização da expansão torácica como complementares.
Videolaringoscopia vs. Laringoscopia Direta
Videolaringoscópio (VL): melhora a visualização da glote, aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa e reduz complicações, especialmente em vias aéreas difíceis [4].
Laringoscopia direta: ainda amplamente utilizada, exige maior habilidade e alinhamento anatômico; pode falhar em anatomias desfavoráveis.
Diretrizes atuais recomendam videolaringoscopia como primeira escolha sempre que disponível e quando o operador for treinado [2,3].
O Papel do Bougie e Outros Dispositivos de Auxílio
Bougie (introdução elástica): aumenta a taxa de sucesso quando a visualização glótica é parcial (Cormack-Lehane IIb/III). Estudos mostram redução de falha em primeira tentativa [5].
Dispositivos supraglóticos (ex.: i-gel, máscara laríngea): usados como resgate em falha de intubação.
Cricotireoidostomia: último recurso no cenário “can’t intubate, can’t oxygenate” (CICO).
Complicações e Manejo de Falhas
Hipóxia e hipercapnia: prevenidas com preoxigenação adequada e oxigenação apneica.
Aspiração pulmonar: ISR e pressão cricoide seletiva podem reduzir risco.
Lesões orofaríngeas e traqueais: minimizar múltiplas tentativas, usar dispositivos auxiliares.
PCR peri-intubação: ocorre em até 2-4% dos casos em emergência [6]. Prevenção com preparo adequado e uso de checklists.
Checklists e Protocolos de Segurança
O uso de checklists de via aérea aumenta a segurança, garante disponibilidade de material e prepara alternativas (plano A, B, C). Essa prática é fortemente recomendada pela DAS e pela ABRAMEDE [2,3].
Exemplos Clínicos
Paciente politraumatizado com GCS 6: ISR com quetamina + succinilcolina; VL como primeira escolha.
Paciente séptico em choque: Etomidato ou quetamina preferidos pela estabilidade hemodinâmica.
Obeso com apneia obstrutiva: Preoxigenação prolongada, oxigenação apneica e bougie à mão.
Conclusão
A intubação orotraqueal na emergência exige preparo sistematizado, domínio de técnicas e familiaridade com dispositivos de resgate. A ISR é a técnica mais segura, e o uso crescente da videolaringoscopia e do bougie aumentou as taxas de sucesso.
Complicações ainda são frequentes, mas podem ser reduzidas com avaliação prévia da via aérea, protocolos estruturados e treinamento em simulação de alta fidelidade. A excelência nesse procedimento é resultado da prática deliberada e do treinamento contínuo — pilares defendidos em cursos internacionais como o TDAC™, referência mundial em via aérea difícil.
Referências
Mort TC. Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg. 2004;99(2):607-613.
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-848.
Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE). Diretriz Nacional de Manejo de Via Aérea na Emergência. 2022.
Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth. 2017;119(3):369-383.
Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube and stylet on first-attempt intubation success among patients with difficult airways undergoing emergency intubation: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(21):2179-2189.
Cardoso MM, Santana LS, Santos J, et al. Peri-intubation cardiac arrest in the emergency department: a multicenter study. Am J Emerg Med. 2021;46:1-7.
